結核性腦膜炎并發低鈉血癥，如何善用脫水劑？

導語

結核性腦膜炎是一種非化膿性炎癥性疾病，死亡率高，致殘率高。40-50％的結核性腦膜炎患者會發生低鈉血癥，低鈉造成的低滲狀態會加重腦水腫，導致顱壓升高。降低顱高壓常用的脫水劑同時對電解質有影響。本文分析了一例結核性腦膜炎并發低鈉血癥患者選用脫水劑的案例，以期為臨床安全、合理用藥提供參考。

結核性腦膜炎是由結核分枝桿菌引起的（Mtb）非化膿性炎癥性疾病引起的腦膜和脊膜侵入蛛網膜下腔，死亡率和致殘率很高。在臨床表現中，結核病中毒癥狀為不規則低熱、盜汗，電解質紊亂尤其是低鈉血癥。

低鈉血癥被定義為血鈉水平。135mmol/L，40-50結核性腦膜炎患者可發生低鈉血癥。結核性腦膜炎并發顱內壓升高（ICP），低鈉引起的低滲會加重腦水腫，進一步增加顱壓。ICP低鈉血癥是結核性腦膜炎死亡的重要原因。

甘露醇和高滲鹽水是降低顱高壓的常用脫水劑（HS）、甘油果糖和利尿劑，包括甘露醇，HS均能快速有效降低顱壓。

甘露醇

甘露醇是目前較常用的高滲脫水劑。單劑甘露醇可降低顱內壓，緩解腦水腫。甘露醇一般在降低顱內壓時給予大劑量，會導致急性腎衰竭和電解質紊亂，可能加重低鈉血癥。

高滲鹽水

HS與正常血清相比，晶體液的鈉濃度更高。與20%甘露醇相比，3%HS同樣能降低ICP[1]。目前FDA批準3％和5％HS用于低鈉血癥和ICP，臨床使用的HS濃度包括3%到23.5％[2-3]。

HS降低顱壓的主要機制是增加血液滲透壓，允許血管外的液體進入血管，減輕腦水腫癥狀，改善腦血流CSF減少。由于其優異的滲透作用和不引起低血容量性低血壓的特點，HS甘露醇是傳統脫水藥物的良好替代品。

與甘露醇相比，HS優點包括：

● 內皮細胞反射系數高，藥物穿過內皮細胞的能力小，能維持血腦之間的濃度梯度，起到持久降低顱壓的作用。

● HS它在血流動力學上與甘露醇相似，但HS在提高血鈉的同時，利尿作用較弱，因此可以維持正常的血容和腦灌注，這可能是因為HS通過促進ADH釋放以增加血鈉。

● 甘露醇可導致急性腎衰竭，HS具有腎臟保護作用。

其它脫水劑

甘油果糖比甘露醇更溫和、更慢、更持久，因為它長期進入血腦屏障和峰值。

常用于利尿劑 電解質紊亂較常發生在大劑量使用托拉塞米時。

目前主流觀點為：HS在降低ICP與甘露醇相比，有很多相關文獻。

研究[4]表明，治療嚴重創傷性腦損傷（TBI）患者引起的ICP，3％HS是較有效的藥物，其次是10%甘露醇加10%甘油，最后是20%甘露醇。

較近的一項研究[5]建議，任何疑似低鈉性腦病患者都可以給予兒童和成人，無論是在中晚期。HS 2mL/kg推注，如癥狀無緩解可重復給藥1-2次[6]。單次注射較多會導致血清鈉升高。2mEq/L，腦水腫可少腦水腫。大多數情況下，血鈉升高4-6mEq/L也就是說，它可以逆轉神經系統的癥狀。注射方法可選擇外周靜脈注射[7]。生理鹽水、甘露醇等其他脫水劑不建議用作治療低鈉腦病的一線療法，因為它們不能有效地增加血清鈉或逆轉神經系統的癥狀。

[8]推薦2014歐洲低鈉血癥診療臨床實踐指南HS腦水腫的風險超過了脫髓鞘的風險，用于治療中重度和急性低鈉血癥。在補充鈉的過程中不宜過快，并密切監測電解質，防止過度治療[9]。

患者結核性腦膜炎合并低鈉血癥，甘露醇脫水后血鈉進一步減少，臨床藥師建議更換HS脫水。

當結核性腦膜炎與高顱壓和低鈉血癥結合時，降低死亡率的關鍵措施之一是脫水和降低顱壓。甘露醇可能會加重低鈉血癥的發生。甘油果糖不能迅速降低顱壓，利尿劑也會導致電解質紊亂HS可降低顱壓，糾正電解質紊亂。作為指南推薦的一線藥物，應在密切監測電解質的情況下使用，可有效降低結核性腦膜炎患者的死亡率。